Presse

Die Publikation des Deutschen Städtetags und der EKK eG - "liber albus", Heft 01, S. 64-67

ZIEL TELEKONSIL

Vom Pilot Projekt zur nachhaltigen Umsetzung in der Regelversorgung

von Wolfgang Loos

Die Telemedizin ist ein vergleichsweise neues Tätigkeitsfeld im Gesundheitswesen. Mit Hilfe moderner Informations- und Kommunikationstechnologien können konkrete medizinische Dienstleistungen unter Überwindung räumlicher Entfernungen zwischen Patient und Arzt bzw. zwischen Arzt und Arzt erbracht werden.

Telemedizin birgt ein großes Potenzial zur Qualitätsverbesserung und -sicherung der medizinischen Versorgung in fast allen Disziplinen. Moderne Informations- und Kommunikationstechnologien erlauben, die diagnostische und therapeutische Praxis zu vereinfachen, die Qualität der medizinischen Versorgung zu steigern und die Verfügbarkeit von umfassendem medizinischem Wissen auch in der Fläche zu verbessern.

Ein Beispiel dafür ist die Schlaganfallversorgung in ländlichen Gebieten, wo kleine bis mittelgroße Krankenhäuser oft nicht über eine eigene neurologische Abteilung verfügen. Die Entfernung bis zur nächsten Schlaganfall-Spezialeinrichtung (Stroke Unit) ist in diesen Gegenden angesichts des engen Zeitfensters und einer wohnortnahen Versorgung häufig zu weit. Um neurologische Expertise auch in diesen Krankenhäusern verfügbar zu machen, bietet sich die Telemedizin an. In den letzten Jahren haben sich in einigen Regionen Kliniknetzwerke etabliert, die eine flächendeckende Schlaganfallversorgung in ländlichen Gebieten auf Stroke Unit-Niveau sicherstellen. Vorbild für viele Aktivitäten ist das Projekt TEMPiS in Südostbayern.

Integrierte Schlaganfallversorgung

Mit der Behandlung in Schlaganfall-Spezialeinrichtungen und der systemischen Lyse (Gerinnselauflösung) stehen zwei effiziente Therapien zur Verfügung, die die Folgen des Schlaganfalls - insbesondere die dauerhafte Behinderung - wirksam reduzieren. Da Stroke Units überwiegend in Ballungsräumen eingerichtet sind, haben in Deutschland weniger als die Hälfte der Schlaganfall-Patienten Zugang zu diesen Behandlungsformen. Angesichts der demografisch bedingten Zunahme der Schlaganfallhäufigkeit ist eine Verbesserung der Versorgungssituation zur Verminderung von Folgeschäden und gesundheitsökonomischen Belastungen dringend erforderlich. Ziel des Telemedizinischen Pilotprojekts zur integrierten Schlaganfallversorgung (TEMPiS) als offizielles Projekt der bayerischen Krankenhausplanung war es daher, eine moderne Versorgung auch in der Region durch eine High-Tech-Vernetzung von Stroke Units an Universitätskliniken mit kleineren und mittelgroßen Krankenhäusern sicherzustellen.

In Deutschland erleiden jedes Jahr Tausende Patienten einen Schlaganfall und sind von einer bleibenden Behinderung bedroht. Hier setzt das Konzept von TEMPiS an. Kernelemente des Projektes waren:

  • der Aufbau von spezialisierten Schlaganfallstationen einschließlich eines Stroke-Teams und einer adäquaten Infrastruktur innerhalb und außerhalb der Klinik
  • intensive Schulungsmaßnahmen in allen Berufsgruppen im Projektverlauf und projektbegleitend
  • telemedizinische Vernetzung durch High-Speed-Datenübertragung mit gleichzeitiger Videokonferenz und digitaler Bildübertragung zwischen den regionalen Krankenhäusern und den Schlaganfallzentren
  • eine Optimierung von Verlegungen für Schlaganfälle, die einer Maximalversorgung bedürfen.

Zunächst wurden zwölf, inzwischen 15 regionale Kliniken mit den beiden Schlaganfallzentren in München Harlaching und an der Universität Regensburg vernetzt. In jeder Kooperationsklinik wurde eine eigene Schlaganfallstation aufgebaut.

Telemedizinarbeitsplätze ermöglichen Vernetzung Jede der Kooperationskliniken ist über einen Telemedizinarbeitsplatz in einem eigens dafür vorgehaltenen Raum mit den im wöchentlichen Rhythmus wechselnden Schlaganfallzentren verbunden. Telemedizinische Vorstellungen einschließlich einer Patientenuntersuchung mittels Videokonferenz und digitaler Bildübertragung werden bei vereinbarten Indikationen durchgeführt. Die Datenübertragung erfolgte in der Pilotphase über einen Multiplexanschluss mit bis zu 30 parallelen ISDN-Kanälen, so dass bei hoher Videoqualität eine rasche Übertragung der Computertomographiebzw. Magnetresonanztomographie-Bilder auch simultan durchgeführt werden konnte. Inzwischen erfolgt die Datenübertragung über synchrone DSL-Leitungen (SDSL).

Seit Anfang 2003 werden in diesem Rahmen jährlich ca. 3.000 Telekonsile bei vielen Tausend Patienten durchgeführt. Mehr als 200 Patienten pro Jahr mit Hirninfarkten erhielten nach telekonsiliarischer Indikationsstellung eine medikamentöse Gerinnselauflösung (sog. systemische Thrombolyse), was einer Verzehnfachung der vorher erreichten Lyserate entspricht. Die Sicherheit der Thrombolysetherapie, gemessen an Hirnblutungen und Krankenhausmortalität, entsprach dabei den Ergebnissen aus erfahrenen Zentren bzw. der großen klinischen Studien. Neben der Lysetherapie konnte in den regionalen Kliniken auch die Qualität der gesamten Schlaganfalltherapie, gemessen an etablierten Indikatoren, verbessert werden. Mehr Patienten erhalten eine frühe Diagnostik, eine spezifische Therapie und eine frühe rehabilitative Behandlung. In einem krankenhausbasierten Vergleich zwischen fünf TEMPiS-Kooperationskliniken mit fünf gematchten Versorgungskliniken ohne Netzwerkanbindung der gleichen Region hat sich für Patienten der TEMPiS-Krankenhäuser eine Prognoseverbesserung hinsichtlich Sterblichkeit, Pflegeheimversorgung und Schwere der Behinderung gezeigt. Dies konnte ohne Steigerung von Krankenhausverlegungen bei gleichzeitig signifikanter Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes erreicht werden.

Nachhaltige Umsetzung auch in der Regelversorgung

TEMPiS hat eine über die Versorgung der Schlaganfallpatienten in Bayern hinausgehende Bedeutung. Und dies in mehrfacher Hinsicht, da

  • die telemedizinische Anbindung innovativ mit einer veränderten Infrastruktur innerhalb der beteiligten Kliniken einhergeht,
  • die laufenden Kosten erstmals durch die Krankenkassen finanziert werden,
  • die Effizienz hinsichtlich Behandlungserfolg und Kosten intern und extern validiert wird.
  • das Konzept inzwischen auch in anderen Regionen und Ländern umgesetzt wird.

Mit Beschluss der Bayerischen Staatsregierung ist das Netzwerk 2006 in die Regelversorgung überführt worden. TEMPiS hat inzwischen auch international durch entsprechende wissenschaftliche Publikationen und Einladungen auf Fachkongressen eine erhebliche Beachtung und Nachahmung gefunden. TEMPiS ist somit Vorbild für weitere Projekte, die jedoch eigene regionale Besonderheiten berücksichtigen.

Aufbau von Netzwerken in Sachsen

Auf Initiative sächsischer Krankenhäuser hat die Krankenhausgesellschaft Sachsen (KGS) gemeinsam mit den Landesverbänden der sächsischen Krankenkassen (LVSK) und dem Sächsischen Staatsministerium für Soziales (SMS) seit 2008 finanzielle Rahmenbedingungen geschaffen, um durch den Aufbau von telemedizinischen Netzwerken die Versorgung von akut betroffenen Schlaganfallpatienten insbesondere im ländlichen Raum flächendeckend zu verbessern. Mit Hilfe moderner Kommunikationstechnik können die Ärzte in der Notaufnahme eines regionalen Krankenhauses einen spezialisierten Neurologen rund um die Uhr, sofort und unmittelbar in die Untersuchung eines Patienten einbeziehen. Der Spezialist aus dem Kompetenzzentrum des Schlaganfallnetzwerkes kann über ein spezielles Videosystem mit dem Patienten sprechen, diesen in Augenschein nehmen, auf die zur Verfügung stehenden klinischen und bildlichen Befunde zugreifen und mit dem behandelnden Arzt vor Ort die weiteren Untersuchungen sowie die sofortige, gezielte Therapie festlegen. Auf diese Weise können innerhalb des kritischen Zeitfensters binnen weniger Stunden nach dem Akutereignis die notwendige Diagnostik durchgeführt, die individuell erfolgversprechendste Therapie begonnen und damit die Chancen für den Patienten erheblich verbessert werden.

Die Krankenhausgesellschaft Sachsen hat mit den Landesverbänden der sächsischen Krankenkassen nach monatelangen Verhandlungen eine Landesvereinbarung geschlossen, in der insbesondere die Vergütung der laufenden Kosten, die Abrechnungsmodalitäten und die strukturellen Voraussetzungen für die Teilnahme im Schlaganfallnetzwerk geregelt werden. Die Vergütung erfolgt über einen für alle teilnehmenden Krankenhäuser einheitlichen Zuschlag pro telekonsiliarisch befundeten Fall, der zusätzlich abrechenbar ist. Die erforderliche technische Ausstattung der teilnehmenden Krankenhäuser wird durch das Sächsische Staatsministerium für Soziales im Rahmen der dualen Krankenhausfinanzierung mit einem Millionenbetrag gefördert.

Für Nachhaltigkeit und Regelversorgung

Mit der Initiative in Sachsen ist erstmals in einem Flächenland in Deutschland Telemedizin als Regelversorgung möglich. Damit einher geht eine nachhaltige Verbesserung der Schlaganfallversorgung. Ein Modell, das auch die Deutsche Gesellschaft für Telemedizin (DGTelemed) begrüßt, die sich für eine nachhaltige Anwendung von Telemedizin in der Regelversorgung einsetzt. Diese Ziele unterstreicht die Gesellschaft in einem Positionspapier vom Februar 2010. So heißt es in dem Papier u. a., dass der Handlungsrahmen des Sozialgesetzbuches (SGB) Fünftes Buch (V) für Telemedizin grundsätzlich ausreichend ist. Auch in anderen Regelwerken wie der Muster-Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä) gibt es keine prinzipiellen Hürden. Evaluierte telemedizinische Anwendungen können und sollten in die Regelversorgung übernommen werden. Positive Beispiele auf Landesebene gibt es bereits - sie sollten zu weiteren Anwendungen von Telemedizin in der Regelversorgung anregen und ermutigen.