Presse

E-HEALTH-COM 06/2012, Seite 36-38

Der Dialog geht weiter

Auf dem dritten nationalen Telemedizinkongress am 25. und 26. Oktober in Berlin wurde das Gespräch mit Vertretern der medizinischen Fachgesellschaften fortgesetzt. Dabei wurde ein zunehmender Einzug der Telemedizin in die Versorgungsrealität sichtbar, aber auch noch viel Diskussions- und Handlungsbedarf.

Telemedizinkongress 2012
Auf dem Podium im Berliner Hotel Ellington (v.l.): Prof. Diethelm Tschöpe (DHD und DDG), Dr. Ulrich Koch (DDG), Prof. Ulrich R. Fölsch (DGIM), Prof. Christiane Erley (DGfN), Prof. Hans-Joachim Meyer (DGCH) und der Moderator Hans-Peter Bröckerhoff (E-HEALTH-COM)

Sind telemedizinische Anwendungen reif für die Aufnahme in medizinische Leitlinien? Diese Frage bestimmte auch auf dem 3. Nationalen Fachkongress Telemedizin wieder einen der Themenschwerpunkte. Wie im Vorjahr hatten die Veranstalter hochrangige Vertreter von medizinischen Fachgesellschaften eingeladen - mit der Bitte, über die Entwicklung von Telemedizinanwendungen in den jeweiligen Fachgebieten zu berichten und dabei auch die Bedeutung der Telemedizin für die leitliniengerechte Patientenversorgung einzuschätzen. Die Referenten waren dieses Mal Prof. Dr. Christiane Erley, Vizepräsidentin der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), Prof. Dr. Ulrich R. Fölsch, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Dr. Ulrich Koch, Vorstandsmitglied der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG), Prof. Dr. Hans-Joachim Meyer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) und Prof. Dr. Diethelm Tschöpe, Vorsitzender der Stiftung „Der herzkranke Diabetiker“ (DHD) und Mitglied der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). Alle fünf Redner zeigten in ihren Vorträgen, dass Telemedizinanwendungen in ihren Fachgebieten eine zunehmend wichtige Rolle spielen, schätzten Probleme der Entwicklung ein und verwiesen auf eine Vielzahl von Beispielen. (Stellvertretend für alle hat die Redaktion zwei der Redner um ein Statement zum Thema gebeten, die im Anschluss an diesen Text abgedruckt werden.)

Die Ausführungen der Vertreter der Fachgesellschaften ließen bei vielen Zuhörern im mit gut 200 Teilnehmern vollbesetzten Auditorium die Erwartung aufkommen, in der anschließenden Podiumsdiskussion zum Thema „Telemedizin und leitliniengerechte Patientenversorgung“ mehr und konkretere Aussagen zur Frage nach der Aufnahme und der Rolle von Telemedizinanwendungen in den Leitlinien der jeweiligen Fachgebiete zu hören als im letzten Jahr. Allerdings wurde diese Erwartung nicht erfüllt. Die Diskussion war inhaltlich eher enttäuschend. Denn wiederum zeigte es sich, dass die Fachgesellschaften das Thema Telemedizin bisher noch nicht in die Weiterentwicklung der jeweiligen Leitlinien eingebracht haben. Dafür wurden verschiedene Gründe diskutiert, vor allem wurde auf noch ausstehende Evidenznachweise verwiesen. Teilweise zeigte sich allerdings auch, dass die Fragen und Erwartungen der Kongressteilnehmer von den Diskutanten nur bedingt eingeordnet werden konnten und manchmal sogar Missverständnisse provozierten. Auch die Fragen nach der Rolle der Telemedizin bei den Inhalten für die Aus-, Fort- und Weiterbildung brachten wenig konkrete Ergebnisse. Zwar wurde grundsätzlich die Notwendigkeit gesehen, dass Telemedizinanwendungen und -methoden bei den ärztlichen Bildungsinhalten eine stärkere Rolle spielen müssen. Dabei wurden aber nicht so sehr die eigenen Fachgesellschaften in der Pflicht gesehen. Vielmehr wurde auf die diesbezüglichen Vorhaben der Bundesärztekammer verwiesen.

Auch wenn in einigen anderen, dieses Mal nicht repräsentierten Fachgebieten telemedizinische Anwendungen punktuell schon Einzug in Leitlinien gehalten haben, bestätigte die Diskussion doch das allgemeine Bild einer Diskrepanz zwischen der fortschreitenden Anwendung von Telemedizin und ihrer weitgehend fehlenden Verankerung in Leitlinien und Behandlungsempfehlungen. Der Moderator der Diskussionsrunde und Autor dieser Zeilen zog denn auch den Schluss, dass der Dialog der Telemedizin-Community mit Vertretern medizinischer Fachgesellschaften erst am Anfang stehe und unbedingt fortgesetzt werden solle - auch zur Förderung des gegenseitigen Verständnisses. Und der Vorstandsvorsitzende der DGTelemed, Prof. Hans-Jochen Brauns, kündigte konkret an, dass auch auf dem nächsten Kongress für diesen Dialog wieder genügend Raum geschaffen werde. Dadurch wolle die DGTelemed dazu beitragen, dass Telemedizin zunehmend als Teil des modernen Medizinbetriebs begriffen wird und dass für telemedizinische Anwendungen Qualitätsstandards definiert werden, die sich letztlich in Leitlinien wiederfinden sollten.

Hans-Peter Bröckerhoff

 

Auf dem Weg in den Versorgungsalltag

Verbesserung der Situation niereninsuffizienter Patienten und Vermittlung von Lerninhalten

Prof. Dr. Christiane Erley, Vizepräsidentin der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN)

Die DGfN hat sich im Vorstand für eine Ausweitung der Möglichkeiten der Versorgung unserer hochkomplexen multimorbiden Patienten mithilfe der Telemedizin ausgesprochen. Grundlage hierfür ist die ohnehin stark maschinenorientierte Ausrichtung des Faches Nephrologie und die Komplexität der niereninsuffizienten Patienten verbunden mit dem gehäuften Auftreten seltener Erkrankungen.

Im Fall der Dialysepatienten könnte durch eine engmaschige Fernüberwachung die Frequenz der ambulanten Behandlungen und die Häufigkeit von Abweichungen bei Flüssigkeitsbilanz und Blutdruck gesenkt werden. Das reduziert nicht nur die belastenden Krankenhausaufenthalte, sondern auch die Kosten der aufwendigen, chronischen Dialysebehandlung. Im Hinblick auf eine verbesserte Versorgung unserer Patienten und eine Verbesserung der Lebensqualität sind folgende Projekte initiiert:

1) Ausweitung der sogenannten Heimdialysen durch telemedizinische Überwachung und somit Sicherstellung einer adäquaten medizinischen Versorgung auch bei älteren Dialysepatienten, die sich für diese Form der Versorgung entscheiden. Hier sind Projekte sowohl in der Peritonealdialyse als auch der Hämodialyse initiiert.

2) Automatische Erfassung der Vitalparameter, aber auch der Parameter, die für die Dialysequalität wichtig sind wie z.B. Gewicht, Wassereinlagerungen, Resturinausscheidung.

3) Des Weiteren können schon heute Parameter an der Dialysemaschine telemedizinisch erfasst (Blutfluss, Salzgehalt der Spülflüssigkeit) und aus der Ferne auch kontrolliert werden.

4) Entwicklung von und klinische Studien mit einer mobilen, interaktiven Informationsplattform für nephrologische Patienten (iNephro), die vor allem die Überprüfung der Medikation beinhaltet. Die ist vor allem auch für transplantierte Patienten, bei denen eine hohe Compliance wichtig ist, einzusetzen. Im Hinblick auf die Vermittlung von Lerninhalten sehen wir die Chance vor allen Dingen in der Aufarbeitung seltener Erkrankungen unseres Gebietes und hier sollen die Etablierung mehrerer Register (Peritoneal Biopsie-Register, Nierenbiopsie-Register) allen Kollegen die Möglichkeit geben, ihre Befunde einzupflegen und hier Therapievorschläge/Therapieregime abzurufen sowie in den Dialog mit anderen Disziplinen (Pathologie) zu treten.

 

Diabetes: Telemedizin hat Potenzial zur Versorgungsoptimierung

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Diethelm Tschöpe, Vorsitzender Stiftung DHD
(Der herzkranke Diabetiker), Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)

Was in Kliniken mit telemetrischer Überwachung von Patienten, Bild- und Befundübertragung inzwischen zur Routine wird, gilt nicht für Konzepte an der Schnittstelle ambulant und stationär. Hier ist Telemedizin in der Diabetologie im Vergleich zu Neurologie und Kardiologie eine relativ junge Disziplin, obwohl mit KADIS (Karlsburg-Diabetes-Management-System) schon 1995 das erste anwendungsfähige Programm zur Verfügung stand. Die Umsetzung mit der BKK Gesundheit erfolgte elf Jahre später. Allen telemedizinischen Projekten im Diabetesbereich ist gemeinsam: Sie wurden nicht flächendeckend eingeführt. Selbst wenn der Nachweis, dass sich Parameter wie HbA1c-Wert, Nüchternglukose und Blutdruck signifikant verbessern, erbracht wurde. Einige Studien weisen auf Gewichtsreduktion, besseres Selbstmanagement bei Patienten, seltener auftretende hyper- und hypoglykämische Episoden und geringere Hospitalisierungsquote (DIADEM, ROSSO-in-praxi-Studie, DIABETIVA®) hin. Allerdings fehlt der Beleg, dass mit Diabetes assoziierte Folgekomplikationen verhindert bzw. hinausgezögert oder klinische Endpunkte wie Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall reduziert werden. Die Evidenz für Outcome und Kosteneffektivität gilt bislang nur im TeleStroke-Unit-Konzept als erwiesen, beim Thema Herzinsuffizienz werden Ergebnisse kontrovers diskutiert (vgl. Cochrane Review 2011, Inglis et al. in Eur J Heart Fail 2011, Köhler et al. in Circulation 2011, Chaudhry et al. in N Engl J Med 2010).

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und die internationalen Fachgesellschaften (EASD, ADA) fordern für die Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus individuelle Therapieziele, in Abhängigkeit zu Erkrankungstyp, Alter und Kormorbiditätsprofil. Das macht den Einschluss von Patienten und die Definition zu erreichender Zielwerte in einem Programm mit festgelegten Algorithmen komplizierter. In der Diabetologie wird derzeit über die Genauigkeit der eingesetzten Glukosemess- und Insulinsteuerungssysteme debattiert. Das scheint ein aktuelles Problem zu sein. Die zuverlässige Messung beim Telemonitoring mit Erfassung der Vitaldaten ist relevant, auch der Zusammenhang mit einem kritischen Krankheitsereignis. Hier darf die Frage erlaubt sein, ob es bei einer systemischen Erkrankung wie Diabetes mellitus ausreicht, den „Metabolischen Fingerabdruck“ (Alter, Geschlecht, Diabetestyp, BMI), die Blutzuckerlage (CGM über 72 Std.) und Selbstkontrolldaten (Mahlzeiten, Sport, Insulin, OAD) zu erfassen. Immerhin drohen Schäden an Herz, Hirn, Augen, Nieren, Nerven, die durch Faktoren wie Blutdruck-, Lipid-, HDL-/LDL-Einstellung, pharmakologische Interaktionen und Stoffwechselentgleisungen etc. mit beeinflusst werden.

Eine Option könnte künftig sein, den Fokus stärker auf Hochrisikogruppen, z.B. auf herzkranke Diabetiker oder geriatrische Patienten zu legen und diese Klientel kombiniert telemedizinisch zu betreuen. Genau das sind die akut gefährdeten Patienten, die am meisten profitieren. Jedes kritische Ereignis, das nicht auftritt, kann Lebensqualität erhalten und Lebenszeit erhöhen. Eine Herausforderung wird sein, am Behandlungsprozess beteiligte Ärzte zusammenzubringen, was idealerweise fach- und sektorenübergreifend gelingt. Allein die Machbarkeit telemedizinischer Konzepte führt noch nicht zur Verbesserung der Versorgung. Dies hat zuletzt die Pilotstudie TELE@MYHOME von der AG Diabetes und Geriatrie in der DDG gezeigt. Zwei Drittel der Pflegeheimbewohner mit Diabetes lagen nicht im Zielbereich, trotzdem erfolgte keine Therapieänderung durch die behandelnden Ärzte.

Den Sprung in die Regelversorgung können Konzepte letztlich nur schaffen, wenn ihre Wirksamkeit hinreichend belegt wird. Erst wenn der Nutzen für alle Beteiligten klar erkennbar ist, werden die Programme Eingang in die Versorgungskette finden. Bis dahin bleiben sie Ansätze mit Potenzial zur Optimierung der Patientenversorgung. Eine Voraussetzung für die Akzeptanz telemedizinischer Konzepte ist die frühe und breite Information über Chancen und Potenziale, z.B. in bereichsspezifischen Ausbildungscurricula, wie bei der Qualifizierung zum Diabetologen DDG.