Presse

ÄRZTEBLATT MECKLENBURG-VORPOMMERN, Heft 12/2013, Seiten 454-458

Standortbestimmung, Ausblick und kleine Schritte

von Dr. Wilfried Schimanke

4. Nationaler Telemedizinkongress in Berlin,
7. und 8. November 2013

Die Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.V. (DGTelemed) als bundesweite Fachgesellschaft fördert die Verbreitung moderner, innovativer Lösungen und Produkte in der Telemedizin. Alljährlicher Höhepunkt ist der Nationale Telemedizinkongress, der in diesem Jahr unter dem Motto „Telemedizin– Potenziale für eine patientenorientierte Medizin durch Vernetzung“ stand.

In seiner Eröffnungsrede berichtete der Vorstandsvorsitzende der DGTelemed Prof. Dr. Hans-Jochen Brauns über neue internationale Kontakte mit China, Vietnam und den Vereinigten Arabischen Emiraten. Zudem konnte er auf weitere Höhepunkte zurückblicken: den 2. Deutsch-Russischen Kongress für Telemedizin im April, die 3. Telemedizin-Fachtagung in Bayern und die 2. Frühjahrstagung der DGTelemed in Düsseldorf. Dennoch geht die Verbreitung der Telemedizin schleppend voran; immer mehr Insellösungen zeichnen sich ab – der große Durchbruch steht immer noch aus. Die Hürden liegen in der Schwierigkeit des evidenzbasierten Nachweises des Nutzens von Telemedizin und der fehlenden Vergütungsregelungen im EBM. Diese Gesichtspunkte kamen in verschiedenen Vorträgen immer wieder zum Ausdruck.

In der ersten Sitzung wurde die flächendeckende Versorgung und vernetzte Medizin mit Telemedizin aus der Sicht von Politik und Kostenträgern beleuchtet. Vertreter der jeweils zuständigen Landesministerien aus Nordrhein-Westfalen (NRW), Baden-Württemberg, Thüringen und Bayern berichteten über ihre Strategien und Erfahrungen in Bezug auf die Telemedizin. Es kann als Glücksfall gelten, dass mit dem Berichterstatter aus dem Gesundheitsministerium in NRW Mathias Redders der Vorsitzende der Bund-Länder-AG Gesundheitstelematik zu Wort kam.

Bevor Redders auf die pezifische Situation in seinem Bundesland einging, konnte er sehr kompetent und aktuell über die Lage in der gesamten Republik berichten. Die Telemedizin in Deutschland gleicht einem Flickenteppich. Dies ist auf die unterschiedliche Förderung durch den Bund, die Länder und die Krankenkassen, aber auch auf zahlreiche individuelle Projekte zurückzuführen. Redders hält eine Gestaltung von Rahmenbedingen für die Telemedizin für unabdingbar und betont die Notwendigkeit einheitlicher gesetzlicher Regelungen. Für die Akzeptanz bei Patienten und Ärzten sind der Nachweis des Nutzens, die Entwicklung nutzerorientierter Anwendungen und angemessene Vergütungsregelungen wesentliche Voraussetzungen. Dabei müsse der Nachweis des Nutzens pragmatisch erbracht werden; in Deutschland werden vielfach zu hohe methodische Anforderungen gestellt. Folgt man der von Ihm gezeigten Folie, so sieht Redders für die Projekte zum Nachweis des Nutzens auch die rankenkassen (!) in der Pflicht. Als gegenwärtig besonders wichtig bezeichnet der Referent die Elektronische allakte (EFA) und die Elektronische Patientenakte (EPA). Die Strukturelemente seien vorhanden, „jetzt muss man´s bloß noch machen“. Der Vortrag lässt Zuversicht aufkeimen – sind doch offensichtlich ganz wesentliche Probleme in der Bund-Länder-AG erkannt.

Mathias Redders hat auch eine Folie mit einer bundesweiten Auswahl von Telemedizin-Projekten gezeigt. Darunter war keines aus ecklenburg-Vorpommern! Mit dem Beirat Telemedizin beim Sozialministerium hatte unser Bundesland vor Jahren einmal eine Leuchtturm-Funktion; das Leuchtfeuer droht zu verlöschen. Wie die Berichte aus den Ländern gezeigt haben, bedeutet Stillstand sehr schnell Rückschritt!

Nordrhein-Westfalen hat seine (staatliche) Vorreiterrolle weiter ausgebaut. Das Zentrum für Telemedizin listet 16 Projekte auf, die mit 10 Mio. Euro gefördert werden. Von großer Bedeutung sind die Modellregion Telemedizin in Ostwestfalen-Lippe und die E-Health-Plattform; aber auch solche Projekte wie TeleReha Phantomschmerz, GOLiATh (Geriatrische Okologie) oder „Der blaue Apfel“ (eine Telemedizin-Plattform für die Pflege) werden gefördert.

Ausgehend von dem 2012 in Baden-Württemberg (BW) initiierten Gesundheitsdialog soll Telemedizin hier (wie auch anderswo) zur besseren intersektoralen Zusammenarbeit, zur Sicherung der wohnortnahen Versorgung und zu einer patientenorientierten Forschung beitragen. Dafür wurde eine AG Gesundheitstelematik des Gesundheitsforums gebildet, dessen Direktor Prof. Dr. Mark D. Alscher einen Paradigmenwechsel von der Arzt- hin zur Patientenorientierung feststellt. Schwerpunkte sind die Einführung einer anwenderorientierten Telematik-Infrastruktur und einer regionalen EFA. Dabei sind ärztliche Anwender eher die Bremser. Die Fördersumme beträgt in BW vier Mio. Euro.

Mit wesentlich weniger – 250 T€ – muss die Telemedizin in Thüringen auskommen. Damit werden drei zentrale Projekte im Land gefördert. Zentrum ist die Universität Jena. Sowohl die Motive für Telemedizin als auch deren Hemmnisse unterscheiden sich nicht von den anderen Ländern.

„Aufbruch Bayern“ heißt das Leitprojekt der Bayrischen Staatsregierung, mit dem u. a. auch die Telemedizin entwickelt werden soll. Mit 2,5 Mio. Euro werden der Aufbau von Leitprojekten und der Ausbau von Telemedizin-Zentren gefördert. Deren Aufgaben sind die Koordinierung und Projektentwicklung, die Aus- und Weiterbildung sowie die Öffentlichkeitsarbeit. Die Telemedizin wird nicht als Allheilmittel sondern nur als ein Lösungsansatz für die bereits von den Vorrednern benannten Probleme angesehen. Schwerpunkte in Bayern sind weiterhin die Förderung von Einzelprojekten und der Ausbau von Schlaganfall-Netzwerken; dabei haben sich die Krankenkassen als Bremser überregionaler Netzwerke gezeigt.

Die Krankenkassen kamen mit Maik Grieger vom AOK Bundesverband und Silke Oelkers von der BARMER GEK Hauptverwaltung zu Wort. Für die AOK müsse die Telemedizin in ein ganzheitliches Konzept eingebettet werden. Telemonitoring sei nur für die Gruppe der Hochrisiko-Patienten (z. B. COPD) effektiv. Als Erfolgskriterien gelten eine Erhöhung der Versorgungsqualität, eine Verbesserung der Patientenzufriedenheit und eine Kostensenkung für die Kasse; Ausdruck dessen sind die Vermeidung von Risiko-Episoden und von Krankenhausaufenthalten. Der Effizienznachweis der Telemedizin steht nach Ansicht der AOK noch aus. Soweit sich ein Nutzen für den Patienten (und die Kasse) ergibt, ist ein Effizienznachweis zwingend erforderlich, damit die Finanzierung als neue GKV-Leistung erfolgen kann. Führt die Telemedizin zur besseren Effizienz der Versorgung (Personalentlastung, rationale Arbeitsabläufe, Zeitgewinn u. a.), so trägt sie sich nach Ansicht der Kassen selbst. Ihre Einführung stellt dann eine rein unternehmerische Entscheidung dar.

Beide Kassenvertreter brachten zum Ausdruck, dass die Krankenkassen kein Geld zur Verfügung stellen, damit andere weniger Geld ausgeben – ein Grundsatz, den man nachvollziehen kann. Als harte Kriterien des Nutzens für einen Patienten hat Silke Oelkers die Morbidität, die Mortalität und die Lebensqualität benannt. Darüber hinaus hat sie die Bedeutung der Telemedizin für die Politik, die Industrie, die Leistungserbringer und die Krankenkassen in zahlreichen Punkten aufgezeigt. Wie immer wieder angeklungen, sieht auch Oelkers in der seit über einem Jahr fehlenden EBM-Verankerung der Telemedizin einen Hemmschuh.

Überraschend lang war die Liste der von der BARMER GEK geförderten Projekte, darunter auch AGnES für schwer zu versorgende Regionen. Insgesamt kann man das Votum der Kassen mit „ja, aber …“ zusammenfassen. Diese erste Sitzung ist so umfassend dargestellt worden, weil in ihr die Gründe für die langsame Entwicklung klar zum Ausdruck gekommen sind.

Auch die zweite Sitzung war gesundheitspolitisch orientiert: Telemedizin als Chance für eine sektorenübergreifende Versorgung. Als Vertreter des GKV-Spitzenverbandes hat Dr. Torsten Fürstenberg die Prüfungskriterien telemedizinischer Anwendungen entsprechend der Rahmenvereinbarung Telemedizin dargestellt und damit die zurückhaltende Position der Kassenvertreter gestärkt. Ausführlich stellte Fürstenberg die Anforderungen an den elektronischen Arztbrief heraus – eine IT-Anwendung, die der GKV-Spitzenverband offenbar favorisiert, von der allerdings bezweifelt wird, dass es Telemedizin ist. In ungeklärten Fragen des Haftungsrechts, im Fernbehandlungsverbot und im Medizinproduktgesetz sieht der Redner Hürden für die Telemedizin. Die dargestellten Positionen zur Telemedizin sind von zahlreichen Bedenken geprägt und lassen wohl kaum auf Entwicklungsschübe schließen.

Leider hat auch Dr. Thomas Reuhl als Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) keine Dynamik in der Entwicklung erkennen oder erahnen lassen. Er orientiert mit der Folie „Ausblick“ auf eine „Schaffung grundlegender Strukturen im Bundesmantelvertrag“ und die „baldige Einführung erster Leistungen“. Die „fortlaufende Erweiterung und Pflege der Telemedizin im EBM“ muss wohl angesichts bisher fehlender Verankerung als Scherz angesehen werden. Zu bearbeitende Themen seien die „telemedizinische Herzschrittmacherkontrolle“ und die „elektronische Nachricht“. Hier hat der Amtsschimmel gewiehert!

Die Bundesärztekammer – hier repräsentiert durch den Vorsitzenden des Ausschusses Telematik Dr. Franz-Joseph Bartmann – verschließt die Augen nicht vor den diversen Problemen. Allerdings werden pragmatische Lösungen für möglich gehalten, wenn es die Akteure nur wollen. Chancen sieht Bartmann in einer Steigerung der Versorgungsqualität durch hochwertige ortsunabhängige Versorgung, in einem Beitrag zur Lösung demographischer Probleme und in der Steigerung der Berufszufriedenheit durch kollegialen Austausch. Mit der Evaluation von Pilotprojekten können Anwendungskriterien für die Versorgung definiert werden. Nicht jedes Projekt eignet sich jedoch für die sektorenübergreifende Versorgung.

Die Verbraucherzentrale, Bundesverband, hat mit Susanne Mauersberg eine Philosophin in die Arena geschickt, die sich selbst als „kein Technik-Freak ohne Smartphone“ geoutet hat. Nicht verwunderlich daher ihre etwas andere Sichtweise auf die Problematik. Sie stellt fest, dass eine Partnerschaft von Patient und Arzt die Patientenautonomie voraussetzt. Für eine Wahlentscheidung des Patienten fehlt diesem jedoch die Datengrundlage. Nach Erörterung der drei Hauptdefizite im Gesundheitswesen (Kommunikation, Koordination, Kooperation), die intelligenter, innovativer und informativer Lösungen bedürfen, kommt sie zu dem Schluss, dass die Patientenautonomie zwingend einer (ausschließlich) elektronischen Dokumentation und des elektronischen Arztbriefes bedarf.

Mit dem Gastvortrag: „Wie Telemedizin unsere Gesundheitsversorgung verändert“ von Prof. Dr. Petra Thürmann, Mitglied des Sachverständigenrates im BMG, endete das wissenschaftliche Programm des ersten Tages. Prof. Thürmann fordert, dass Telemedizin entweder eine Verbesserung der Behandlungsqualität bewirken, oder ökonomischer sein oder bestehende Versorgungslücken decken soll – am besten alles zusammen! Sie sieht verschiedene Barrieren für die Implementierung, darunter auch Verteilungskämpfe. Die Implementierung braucht Zeit und persönlichen Einsatz. Auch sie stellt das Fehlen von Rahmenbedingungen fest und fordert eine „Road Map“ für die Telemedizin.

Bisher hat Mecklenburg-Vorpommern keine große Rolle auf dem Kongress gespielt – dies ändert sich jetzt: Am Abend des ersten Kongresstages wurde der Karl Storz Telemedizinpreis überreicht. Dieser mit 5.000 Euro dotierte Preis wird nach Entscheidung einer wissenschaftlichen Jury für besondere Verdienste um die Entwicklung der Telemedizin vergeben. In diesem Jahr erhielt die interdisziplinäre Arbeitsgruppe„Arbeitsgemeinschaft Telekooperation“ der Akademie der Unfallchirurgie (AUC) der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), der Fachhochschule Stralsund, der Firma CHILI GmbH und weiterer Beteiligter den Preis für das Projekt TKmed®. Die Arbeitsgruppe hat damit eine bundesweite Lösung für die Telekooperation in der Medizin etabliert, die in den Trauma-Netzwerken der DGU Anwendung findet, darüber hinaus als offene Plattform mit sehr hohem Sicherheitsstandard weiteren Anwendern zur Verfügung steht. TKmed® umfasst neben dem üblichen Transfer von Bilddaten eine Konsilfunktion und Befundübermittlung, die eine durchgängige medizinische Dokumentation ermöglicht.

Die dritte Sitzung befasste sich am 2. Kongresstag mit dem Dialog medizinischer Fachgesellschaften und Berufsverbände zu Telemedizin und vernetzter Medizin. Zunächst drückte Dr. Uwe Popert für die DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin) seine (leider nicht grundlose)„konstruktive Skepsis“ zu telemedizinischen Anwendungen in der Allgemeinmedizin aus.

Aus der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) berichtete Prof. Dr. Michael Lucht, Ltd. Oberarzt an der Universität Greifswald, über eine Pilotstudie, mit der ein kontinuierliches Monitoring Alkoholkranker über SMS erfolgt (deprexis-Programm). Die IT ist dabei über die Institutsambulanz in eine ärztliche Vertrauensbeziehung eingebettet.

Aus der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) berichtete Prof. Dr. Karl-Heinz Rühle über die telemedizinische Betreuung von COPD-Patienten. Dabei reicht Telemonitoring in der Regel nicht aus. Bei Patienten mit Heimbeatmung hat Telehealthcare eine signifikante Senkung der Exazerbationen, der Krankenhauseinweisungen und der Kosten erbracht.

Nach der Stellungnahme des Hausärzteverbandes (HÄV) durch dessen Bundesvorstandsmitglied Wolfgang Meunier erfolgte eine Standortbestimmung der Telemedizin in einem Podiumsgespräch, an dem neben den Vertretern der DEGAM, DGP und des HÄV Dr. Neeltje van den Berg von der Universität Greifswald als Vorstandsmitglied der DGTelemed und Hans Peter Bröckerhoff, Herausgeber von E-HEALTH-COM als Moderator teilnahmen. Im Ergebnis wurde festgestellt, dass die Telemedizin einen Nutzen sowohl für den Einzelnen als auch für die Gesellschaft erbringen müsse. Leider erfolgt noch immer keine nennenswerte Umsetzung in der Fläche. Leitlinien für Telemedizin werden demnächst erarbeitet.

Die letzte Sitzung des Kongresses war mit „Telemedizin praktisch und aktuell – Anwendungsbeispiele patientenorientierter Medizin“ überschrieben. Diesem Thema gerecht wurden eigentlich nur die vier letzten Beiträge, die sich mit einem Schlaganfall-Netzwerk in Thüringen, vernetzter Pflegeheimversorgung, Online-Therapie und Medical Apps bei Amblyopie und dem A.T.e.m.-Programm zur Behandlung der COPD von Bosch-Healthcare und der Techniker-Krankenkasse befassten.

Zuvor hatte der Referatsleiter Telematik im BMG Nino Mangiapane den Kriterienkatalog des BMG für die Planung, Durchführung und Evaluation telemedizinischer Projekte vorgestellt. Die 14 Seiten sind auf www.bmg.bund.de abrufbar– allerdings auch bereits seit fast einem Jahr. Im Deutschen Telemedizin Portal telemedizin.fokus.fraunhofer.de finden sich zahlreiche Antworten auf viele Fragen rund um die Telemedizin. Unter den Begriffen Wirtschaftlichkeit, Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität wiederholte Mangiapane viele bereits im Laufe des Kongresses erörterte Probleme. Insgesamt zeigte auch er sich unzufrieden mit den Fortschritten der Telemedizin in Deutschland.

Sehr optimistisch gab sich Prof. Dr. Arno Elmer, Hauptgeschäftsführer der gematik. Er freut sich „über jede Dynamik, nachdem jahrelang jede Dynamik fehlte.“ Im IV. Quartal 2014 werde die Telematik-Infrastruktur (TI) in den Testregionen Nordwest (NRW, RP und S-H) und Südost (SN, BY) in die Erprobung gehen. Elmer schwärmte geradezu von einem „beneidenswertem, sektorenübergreifendem sicheren Netz“, welches keinen zentralen Server hat. Die ersten Anwendungen werden das Stammdatenmanagement der Versicherten sein (nach Elmer völlig problemlos für die ärztliche Praxis), die sichere Kommunikation unter den Leistungserbringern und das Notfalldatenmanagement.

Die Sinnhaftigkeit des Vortrages von Prof. Dr. med. Dr. jur. Christian Diercks (Diercks + Bohle, RA) an dieser Stelle blieb mir verborgen. Diercks referierte durchaus interessantüber die Inhalte des Gen-Diagnostik-Gesetzes und sich daraus ergebende Konsequenzen. Die Frage, was bei personalisierter Medizin online geht, hat sich dabei wohl nicht gestellt (oder habe ich sie nicht erkannt?).

Insgesamt hat der 4. Nationale Telemedizin-Kongress einen guten Sachstandbericht abgeliefert und gezeigt, dass es in Deutschland vielfältige Initiativen und Projekte gibt. Er hat aber auch aufgezeigt, welche Schwierigkeiten auf dem Weg zur umfassenden Implementierung telemedizinischer Leistungen liegen. Rasche Durchbrüche sind leider nicht zu erwarten. Weitere Informationen über den Kongress finden Sie unter www.telemedizinkongress.de

Ich weiß nicht mehr, wer es gesagt hat: Es mag sein, dass wir in einigen Jahren überhaupt nicht mehr von der Telemedizin sprechen, weil alle Innovationen und Technologien, über die wir hier und heute reden, selbstverständlich geworden sind – Medizin eben!