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Gesellschaftspolitische Kommentare - gpk Nr. 6-7/2014

Telematik/Telemedizin mit großem Potenzial

Wie AGnES und Fontane die Versorgung verbessern

Von Katja Leikert MdB

In fast alle Lebensbereiche hält moderne Informations- und Kommunikationstechnologie (IKT) zunehmend Einzug, so auch ins deutsche Gesundheitswesen. Damit einhergehen Herausforderungen, die wohl überlegt behandelt werden müssen; aber vor allem Chancen, die es zu nutzen gilt. Der folgende Beitrag argumentiert, dass die Bereiche, die gemeinhin als Telematik/Telemedizin bezeichnet werden, ein großes Potenzial für die Verbesserung der medizinischen Versorgungsqualität bergen. Um dieses Potenzial auszuschöpfen, bedarf es verstärkter Anstrengungen der Selbstverwaltungspartner, aber auch von bundespolitischer Seite.

Zu den Begrifflichkeiten

Als Sammelbegriff für den Einsatz von IKT im Gesundheitswesen ist der Begriff „eHealth“ zu empfehlen.1 Davon ausgehend trifft das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) eine Unterscheidung zwischen Telematik und Telemedizin.2 Dabei steht Telematik insbesondere für den Aufbau der IT-Infrastruktur, auf der künftig unterschiedliche Anwendungen aufsatteln sollen. Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) ist das prominenteste Projekt. Telemedizin wiederum erfuhr aus Reihen der Selbstverwaltung eine Definiti- on. Es handele sich um die „Messung, Erfassung und Übermittlung von Informationen oder die Anwendung von medizinischen Verfahren (…).“3 Im Kern steht die Idee, durch den Einsatz von IKT räumliche Distanz zwischen den im Gesundheitswesen beteiligten Akteuren  zu  überwinden.  Darüber  hinaus  finden  sich weitergehende Spezifizierungen wie etwa das „Telemonitoring“,  also die Erfassung, digitale Weiterleitung und Auswertung von Daten.

eHealth wird an Bedeutung gewinnen

Der Bedeutungszuwachs von eHealth im Gesundheitswesen ist kein Selbstzweck, sondern eine Konsequenz gesellschaftspolitischer Enzwicklungen, die sich seit Jahren abzeichnen und in den kommenden Jahrzehnten an Intensität gewinnen werden. Demografischer Wandel ist hier ein Stichwort: So steigt die Anzahl der älteren und chronisch erkrankten Menschen, die adäquat versorgt werden müssen. Dieses Ziel zu erreichen wird gerade in strukturschwachen Regionen immer schwieriger, wo Ärzte oftmals keinen Nachfolger finden und die medizinische Infrastruk- tur teils bedenkliche Lücken aufweist. Gleichzeitig werden in einem zunehmend spezifizierten Gesund- heitssystem immer mehr Daten generiert, die ausgetauscht und bewertet werden wollen.

Herausforderungen

Die flächendeckende Einbindung von IKT im Gesundheitswesen ist eine strukturpolitische  Großaufgabe. Gerade in Zeiten, in denen Berichte über Spionage, Sicherheitslücken und Daten-Missbrauch Schlagzeilen machen, ist der Verbraucher oftmals verunsichert. Datensicherheit muss deshalb, gerade in einem solch sensiblen Bereich wie dem Gesundheitswesen, an oberster Stelle stehen. Das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) sowie die Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit haben deshalb die bestehenden und kommenden Vorhaben, wie etwa den Aufbau der Telematik-Infrastruktur, genau im Blick. Sie sind bei der Beurteilung der Datensicherheit die maßgeblichen Akteure. Denn problematisch wird es, wenn Schnittstellen nicht zueinander passen, oder gar Parallelstrukturen aufgebaut werden, die nach Einschätzung der Experten ein Sicherheitsrisiko darstellen können.

Der Einzug der IKT berührt zudem die Arbeitsabläufe in Kliniken, Arztpraxen und nicht zuletzt das Verhalten des Patienten. Es liegt auf der Hand, dass es einer konstruktiven Offenheit gegenüber neuen Technologien bedarf, damit sie ihr Potenzial entfalten können. Dies wird nicht immer einfach umzusetzen sein. Hier ist das notwendige Fingerspitzengefühl gefragt. Jedoch dürfte es einleuchten, dass dem Patienten Nutzen bringende Anwendungen nicht aufgrund starrer Strukturen oder Vorbehalte der Weg in die Versorgung versperrt werden sollten. Auch bedarf es der grundsätzlichen Bereitschaft, die erfolgversprechenden Anwendungen langfristig zu finanzieren.

Potenzial von Telematik/Telemedizin

Der Einsatz von IKT im Gesundheitswesen birgt großes Potenzial. Gerade aus Sicht des Patienten ist hier Vieles vorstellbar: Etwa die Speicherung seines Medikationsplans auf der eGK, was zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit beitragen würde. Auch birgt eine elektronische Patientenakte viele Vorteile: Für alle behandelnden Ärzte, und nicht zuletzt für den Patienten, wäre die eindeutige Abbildung der Anamnese die Grundlage für eine passgenauere Behandlung – auch und gerade chronisch Kranker, die häufig zwischen den Sektoren ambulant und stationär wechseln. Aufwändige Suchprozesse, Mehrfachuntersuchungen, Wartezeiten oder Krankenhausaufenthalte könnten reduziert und die Eigenverantwortung des Patienten gestärkt werden.

Unter wirtschaftlichen Aspekten ist zu bemerken, dass die verbesserte Koordinierung von Daten zu einer Steigerung der Effizienz der Arbeitsabläufe führen kann, was wiederum Geld einspart. Neben diesem eher verwaltungstechnischen Aspekt gibt es bereits Studien, die dem Telemonitoring von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz eine Senkung der Mortalität, eine Reduzierung der Re-Hospitalisierungsraten und/oder einer Verbesserung der Lebensqualität zugestehen.4 Somit verdichten sich die wissenschaftlich nachgewiesenen Anhaltspunkte für einen medizinischen Nutzen für den Patienten.

Hinzu kommt, dass mittelfristig Geld gespart werden könnte, was an anderer Stelle für die Verbesserung der Versorgungsqualität eingesetzt werden könnte. Dies setzt allerdings die Bereitschaft voraus, Investitionen vorzunehmen, die sich möglicherweise erst in einigen Jahren auszahlen werden. Die Frage nach dem Nachweis von Evidenz im Sinne des Gemeinsa- men Bundesausschusses (G-BA) in diesem sehr heterogenen Feld an telemedizinischen Anwendungen spielt dabei eine besondere Rolle und ist Gegenstand fortlaufender Diskussionen.

Status-Quo: ein telemedizinischer Flickenteppich

Bislang gibt es keine telemedizinische Anwendung, die es in die Regelversorgung geschafft hat. Zwar kennt der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) eine Gebührenordnungsposition (GOP), die die Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers per Funk vergütet. Jedoch muss bei dieser „telemetrischen“  Abfrage der Kardiologe anwesend sein, auch um die Leistung anschließend abrechnen zu können.5 Außerhalb der Regelvergütung besteht eine ganze Reihe telemedizinischer Projekte. Das Deutsche Telemedizin-Portal listet etwa 200 auf,6 die erkennen lassen, dass das Potenzial von IKT im Gesundheitswesen bei Weitem noch nicht ausgeschöpft ist.

Drei Beispiele:
In Bayern wurde ein Netzwerk zur Verbesserung der Schlaganfallversorgung (Tempis) etabliert. In der Projektbeschreibung heißt es: „Die Erstinformation er- folgt über Telefon vom behandelnden Arzt an den Schlaganfallneurologen im Zentrum. Anschließend werden die CT-/MRT-Bilder im DICOM-Format an das Zentrum übertragen. Die Patientenuntersuchung und -befragung erfolgt über Videokonferenz. Ein Konsilbericht wird über Netzwerkdrucker direkt im anfragenden Krankenhaus ausgedruckt.“ Es steht die Frage im Raum: Warum sollen nur Patienten in Bayern davon profitieren?

In Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern delegieren Hausärzte Hausbesuche und andere medizinische Leistungen an qualifizierte Mitarbeiter, wodurch die Versorgung eines größeren Patientenstammes ermöglicht  wird  (Arztentlastende,  Gemeindena- he, E-Health-gestützte, Systemische Intervention = AGnES). Die Patienten erhalten ein telemedizinisches Monitoring, so dass die Fachkraft des Hausarztes die vom Patienten gesendeten Daten kontrollieren und gegebenenfalls intervenieren kann – alles in Absprache mit dem Hausarzt. Gerade in strukturschwachen Regionen mit wenigen Hausärzten ist diese Herangehensweise sehr begrüßenswert und hat Potenzial zur Nachahmung in anderen Regionen Deutschlands.

Die Berliner Charité führt derzeit eine klinische Studie zur Herzinsuffizienz durch. Es wird geprüft, ob die tägliche Messung von Gewicht, Blutdruck und EKG durch den Patienten zu Hause bei sofortiger Auswertung durch einen Arzt – dieser ist im Telemedizinischen Zentrum stationiert – Krankenhausaufenthalte vermeiden. Diese Fontane-Studie baut auf bestehenden Erkenntnissen auf, ist aber in Design und Anzahl der involvierten Patienten anspruchsvoller als ihre Vorgänger.7 Im kommenden Jahr werden die Ergebnisse dieser Fontane-Studie erwartet. Die ersten Anzeichen sind sehr positiv, doch was wird, wenn die öffentliche Projektförderung ausläuft?

Rolle der Politik

Die Bundespolitik hat das Potenzial der IKT im Gesundheitswesen erkannt und ist bereits vor einigen Jahren gesetzgeberisch tätig geworden, um den Rah- men für eine Fortentwicklung  mit den Partnern der Selbstverwaltung herzustellen:

Im Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) von 2003 wurde die Einführung der eGK zum 1. Ja- nuar 2006 und der entsprechende Aufbau der Telematik-Infrastruktur beschlossen (§ 291a SGB V). Mit der Umsetzung beauftragt wurde die gematik, die Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH.8

Trotz ermutigender Entwicklungen stellt sich die Frage, weshalb auch im Jahre 2014 die sich bereits im Umlauf befindende eGK nicht mehr Funktionen aufweist, als ihre analoge Vorgängerin und wie es verbindlich weitergehen wird. Vor dem Hintergrund der bereits investierten 800 Millionen Euro9 und festgefahrener Entscheidungsstrukturen, ist ein konstruktives Flankieren des Gesetzgebers eine gangbare Option.

Ähnlich festgefahren ist die Situation in einem Aspekt des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) von 2011: Darin wurde der Bewertungsausschuss beauftragt, bis zum 31. Oktober 2012 zu überprüfen, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können. Das Ergebnis der Prüfung sollte bis zum 1. Quartal 2013 im EBM abgebildet werden (§ 87 Absatz 2 a Satz 8 SGB V). Bislang ist es hier zu keinem fassbaren Ergebnis gekommen, so dass die Frage, welche telemedizini- schen Anwendungen über den EBM den Weg in die Regelversorgung finden könnten weiterhin unbeantwortet bleibt.

Der Koalitionsvertrag zwischen CDU/CSU und SPD von 2013 erklärt: „Elektronische Kommunikations- und Informationstechnologien können die Leistungsfähigkeit in unserem Gesundheitswesen weiter verbessern. Dies gilt insbesondere für die Versichertenstammdaten, die Notfalldaten, die Kommunikation zwischen allen Leistungserbringern, Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit und Daten für ein verbessertes Einweisungs- und Entlassmanagement. Hindernisse beim Datenaustausch und Schnittstellenprobleme werden beseitigt und der Anbieterwettbewerb zwischen IT-Anbietern befördert. Dabei muss ein hoher Datenschutz beachtet werden. Telemedizinische Leistungen sollen gefördert und angemessen vergütet werden.“

Schlussfolgerung und Handlungsbedarf

In der Gesamtschau verstärkt sich der Eindruck, dass im Bereich eHealth viel Potenzial zur Verbesserung der medizinischen Versorgung steckt, dieses aber bislang nur sehr eingeschränkt zum Tragen gekommen ist. Dieser Zustand ist aus Sicht der Bundespolitik  unbefriedigend, so dass entlang der Logik der gesundheitspolitischen Selbstverwaltung ein aktiveres Handeln der bundespolitischen Ebene anzustreben ist.

Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe hat angekündigt, gesetzgeberisch tätig zu werden.10 Als zuständige Berichterstatterin der CDU/CSU-Bundestagsfraktion werde ich mich gemeinsam mit meinen Kollegen in die inhaltliche Ausgestaltung des Gesetzes einbringen. Ziel sollte es sein, dass erfolgversprechende von IKT unterstützte Anwendungen die Patienten in der Fläche erreichen.

Dies betrifft zum einen den Aufbau der Telematik-Infrastruktur samt eGK, auf der Notfalldaten sowie Daten zur Medikation (Arzneimitteltherapiesicherheit) gespeichert sein sollten. Darüber hinaus ist die Speicherung von Fallakten, eine umfassendere Patientenakte, ein elektronischer Impf- oder Mutterpass oder auch die Miteinbeziehung eines elektronischen Rezeptes grundsätzlich denkbar. Zum anderen sollten nutzenbringende telemedizinisch unterstützte Anwendungen ihren Weg in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) finden. Das Telemonitoring von Herz-Kreislauf-Patienten bietet hier eine Reihe konstruktiver Anhaltspunkte.

Denn dauerhaft ist es kaum zu vermitteln, weshalb Patienten in anderen europäischen Staaten die technologischen Fortschritte im Bereich IKT im Gesundheitswesen nutzen, in Deutschland hingegen Strukturen dominieren, die sich in weiten Teilen digitalen Innovationen verschließen.

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1  Definition  im  Sinne der  World  Health Organization (WHO). Dort heißt es: „eHealth is the use of information and communication technologies (ICT) for health. Examples include treating patients, conducting   research,  educating   the   health  workforce,   track- ing diseases and monitoring public health.“ Einzusehen unter: www.who.int/topics/ehealth/en,  abgerufen am 7. Juli 2014.
2  Vergleiche hierzu die „Hintergrundinformation  zu eHealth Initiati- ve“ des Bundesministeriums für Gesundheit. Einzusehen unter: www.bmg.bund.de, abgerufen am 7. Juli 2014.
3 Rahmenvereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesver- einigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband als Trägerorganisa- tionen des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1
SGB V. Einzusehen unter: www.gkv-spitzenverband.de,  abgerufen am 7. Juli 2014.
4 Vgl.1. Reduction of Mortality („IN-TIME“): Block et al., Eur J Heart Fail. 2008 Nov; 10(11):1143-8, www.theheart.org/article/1576381.do
2. Reduction of 30% HF-Hospitalisation („Champion Trial“) Abra- ham, WT., et al. Lancet. 2011 Feb 19; 377(9766):658-66, 3. Impro- vement of Quality of life („TIM-HF“, „Champion Trial“), Koehler et al., Circulation 2011 May 3; 123(17):1873-80, Abraham, WT., et al. Lancet. 2011 Feb 19; 377(9766):658-66.
5  Bisweilen werden die Begriffe „telemetrisch“ und „telemedizinisch“ verwechselt. Bei Telemedizin geht es im Kern um den Einsatz von IKT zur Überwindung von räumlicher Distanz. Die ist im hier geschil- derten Fall nicht zutreffen, da der Kardiologe den Patienten sehen muss. Nur so kann die Funktionsanalyse durchgeführt und die Lei- stung abgerechnet werden.
6  Erstellt wurde das Portal durch das Bundesministerium für Gesund- heit gemeinsam mit Fraunhofer FOKUS: telemedizin.fokus. fraunhofer.de, abgerufen am 8. Juli 2014.
7 Bei der Fontane-Studie handelt es sich um eine randomisiert kon- trollierte  Studie  (RCT). Weitere Informationen  finden  sich  unter: www.gesundheitsregion-fontane.de, abgerufen am 15. Juli 2014.
8  Die gematik wird getragen von ihren Gesellschaftern: GKV-Spitzen- verband, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Deutsche Kranken- hausgesellschaft, Deutscher Apothekerverband, Bundesärztekam- mer, Bundeszahnärztekammer.
9  Vgl. Pressemitteilung des GKV-Spitzenverbands vom 27. März 2014.
10 Bundesgesundheitsminister  Hermann Gröhe kündigte Ende Juni 2014 das mittlerweile als „eHealth-Gesetz“ bekannte Gesetzes- vorhaben an. Im Kern steht bislang die Fortentwicklung der Tele- matik-Infrastruktur samt eGK. Vgl. www.bmg.bund.de, abgerufen am 26. Juni 2014.

 

Quelle (Gesellschaftspolitische Kommentare - gpk, Kapellenweg 18, 54614 Dingdorf; schuetze-eifel@t-online.de)
Artikel „Telematik/Telemedizin mit großem Potenzial“ von Frau Dr. Katja Leikert MdB der gpk-Ausgabe Nr. Juni-Juli 2014 (6-7/2014)