Presse - April 2015

KTM - Krankenhaus Technik + Management 04/2015, Seiten 61-62

DGTelemed - Deutsche Gesellschaft für Telemedizin - Verbandsinformationen

Entwurf eines E-Health- Gesetzes vorgelegt

Die Deutsche Gesellschaft für Telemedizin begrüßt in einer ausführlichen Stellungnahme, dass das Gesundheitsministerium zügig den Auftrag aus der Koalitionsvereinbarung umgesetzt und den Referentenentwurf des E-Health-Gesetzes vorgelegt hat. Der Entwurf schafft Voraussetzungen für eine sichere digitale Kommunikation, präzisiert die Nutzung der Gesundheitskarte und führt den elektronischen Entlassbrief ein. Die Chance, den flächendeckenden Einsatz telemedizinischer Anwendungen voranzutreiben, wurde dagegen nicht genutzt.

Flächendeckender Betrieb der Telematikinfrastruktur

Der Gesetzesentwurf zum E-Health-Gesetz verfolgt das Ziel, die Telematikinfrastruktur mit ihren Sicherheitsmerkmalen als die zentrale Infrastruktur für eine sichere Kommunikation im Gesundheitswesen zu etablieren und sie sowohl für weitere Anwendungen im Gesundheitswesen als auch weitere Leistungserbringer zu öffnen. Mit der Verpflichtung, die Strukturen der Gesellschaft für Telematik und ihre Kompetenzen zu erweitern und die Interoperabilität der informationstechnischen Systeme im Gesundheitswesen zu verbessern, wird ein wichtiger Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz aus dem Jahr 2013 aufgenommen und der Weg zur Umsetzung geebnet. Die DGTelemed begrüßt ausdrücklich, dass die gesetzlichen Regelungen für die Gesellschaft für Telematik im Hinblick auf den flächendeckenden Betrieb der Telematikinfrastruktur fortgeschrieben werden. Der Gematik werden verbindliche Termine gesetzt, die Nutzung des Versichertenstammdatendienstes und der Notfalldaten sicherzustellen; bei Nichteinhaltung der Termine er folgt eine Kürzung des Budgets bei den öffentlich‐rechtlichen Gesellschaftern der Gematik. Darüber hinaus werden auch Sanktionen für Arztpraxen eingeführt. Die DGTelemed unterstützt diese gesetzgeberischen Entscheidungen, stellt zugleich aber fest, dass die Umsetzung dieser Sanktionen ein kompliziertes und aufwändiges Verfahren erfordert und deshalb scheitern könnte. Leider wird die Absicht, telemedizinische Leistungen zu fördern und insbesondere deren Umsetzung in die Regelversorgung zu beschleunigen, nicht ausreichend umgesetzt: Sie erscheint an verschiedenen Stellen des Referentenentwurfs nur als Randnotiz. Insbesondere im ambulanten Bereich findet Telemedizin bis heute nur zögerlich Anwendung. Der gesetzgeberische Auftrag an den Bewertungsausschuss, bis zum 31. März 2013 zu prüfen, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können und dementsprechend den EBM anzupassen, wurde bis heute nicht erfüllt. Die telemedizinischen Leistungen, die es in den letzten zehn Jahren in den EBM geschafft haben, kann man an einer Hand abzählen. Auch unternimmt der Gesetzentwurf keinen Versuch, die Nutzenbewertung telemedizinischer Leistungen qualifiziert zu definieren und an die Bedarfe telemedizinischer Anwendungen anzupassen.

Regelversorgung flächendeckend verfügbar machen

Eine flächendeckende Regelversorgung reicht nicht aus, um vor allem ambulante telemedizinische Leistungen im Rahmen der Regelversorgung flächendeckend verfügbar zu machen. Vor allem im ländlichen Bereich gibt es viele Möglichkeiten, die medizinische Versorgung mithilfe telemedizinischer Leistungen zu verbessern. Diese gewinnen vor dem Hintergrund der Stärkung der sektorenübergreifenden Kooperation medizinischer und pflegerischer Leistungserbringer und der Versorgung der Patienten insbesondere in dünnbesiedelten Regionen weiter an Bedeutung. Positiv evaluierte telemedizinische Leistungen müssen daher in den einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen und mit Zuschlägen gefördert werden. Der Gesetzentwurf zieht leider keine Konsequenzen aus der Nichterfüllung des gesetzlichen Prüfauftrags aus dem Versorgungsstrukturgesetz des Jahres 2012 –sanktionslos schreibt der Gesetzentwurf eine weitere Prüfung bis 2017 fest. Überfällig ist eine gesetzliche Regelung, die festlegt, wie die Nichterfüllung gesetzgeberischer Aufträge durch Selbstverwaltungsgremien wirkungsvoll sanktioniert und wie dies bei Untätigkeit umgesetzt wird. Der Gesetzentwurf sieht vor, eine festgelegte Vergütung für Krankenhäuser und Ärzte einzuführen, wenn sie einen elektronischen Entlassbrief in der Praxis erstellen. Darüber hinaus sollen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte und Einrichtungen für die Jahre 2016 und 2017 eine im Gesetz festgelegte Pauschale für die sichere Übermittlung elektronischer Briefe erhalten. Diese Regelungen gehen in die richtige Richtung: Sie schaffen für Ärzte Anreize, moderne Technologien auch im ärztlichen Alltag zu nutzen. Diese sind aber eigentlich eine Selbstverständlichkeit, die nicht der Finanzierung durch den Gesetzgeber bedarf, zumal sie beim Anwender Kosten sparen helfen. Um die Umsetzung telemedizinischer Leistungen in die Regelversorgung im ambulanten Bereich voranzubringen und zu beschleunigen, hält die Deutsche Gesellschaft für Telemedizin es für erforderlich, wesentliche Hindernisse einer zügigen Umsetzung telemedizinischer Leistungen in die Regelversorgung zu adressieren und zu beseitigen. Solche wesentlichen Hindernisse sind nach Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin:
• ein extensiv ausgelegtes Fernbehandlungsverbot, obwohl  der Deutsche Ärztetag lediglich ein Verbot der ausschließlichen Fernbehandlung beschlossen hat (§ 7 Berufsordnung),
• fehlende oder nicht wirklich wirksame Sanktionen für den Fall der Untätigkeit von Selbstverwaltungsorganen trotz gesetzlicher Aufträge,
• die undifferenzierte Forderung randomisierter, kontrollierter Studien für den Nutzennachweis telemedizinischer Anwendungen (Die Durchführung randomisierter Studien ist im Setting der realen Versorgung nicht immer möglich – eine gezielte Beschreibung der Evaluationsmethoden daher erforderlich),
• die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses, den Entwicklern telemedizinischer Anwendungen etwa im Rahmen des Erprobungsverfahrens ausschließlich die Finanzierung der Evaluation abzuverlangen.

Gleichwertige Gesundheitsversorgung sichern

Nach Auffassung der DGTelemed ist die Beschleunigung der Umsetzung positiv bewerteter telemedizinischer Anwendungen auch verfassungsrechtlich geboten: Die Artikel 3 und 20 des Grundgesetzes beinhalten unter an derem das verfassungsrechtliche Gebot an staatliche Organe, die Gleichheit der Lebensverhältnisse aller Bürger – unabhängig vom Wohnort – zu gewährleisten. Dieser Anspruch um fasst auch das Recht auf eine gleichwertige Gesundheitsversorgung und den Zugang dazu. Dieser Anspruch ist nach Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin verletzt, wofür die Schlaganfallversorgung ein Beispiel bietet:
Während die Untersuchung und Versorgung von Schlaganfallpatienten durch flächendeckende telemedizinische Schlaganfallnetze in einigen Regionen Deutschlands substanziell verbessert ist, hängt es in anderen Regionen vom Zufall ab, ob und wie schnell Schlaganfallpatienten in ein Krankenhaus mit Stroke Unit gebracht werden.

Rechtliche Rahmenbedingungen für Fernbehandlung schaffen

In einem weiteren Abschnitt der Stellungnahme wird in Zusammenarbeit mit der Rechtsanwaltskanzlei Dierks + Bohle auf das Thema Fernbehandlungsverbot eingegangen. Der Ausbau einer telemedizinischen Versorgung erfordert klare rechtliche Rahmenbedingungen auch für die sogenannte Fernbehandlung. Derzeit verbietet § 7 Abs. 4 der Musterberufsordnung der Ärzte, der in den einzelnen für die Ärzte verbindlichen Landesberufsordnungen umgesetzt wurde, die ausschließliche Fernbehandlung. Die Regelung ist jedoch zu unbestimmt. Ziel des Gesetzes sollte es sein, einen Handlungsauftrag an die Partner der Bundesmantelverträge zu erteilen, Art und Umfang der zulässigen Fernbehandlung zu definieren, unter Berücksichtigung des Standes der Technik und allgemein anerkannter medizinischer Standards.

Nachweis des Nutzenstelemedizinischer Anwendungen

Die Forderung nach Evaluation telemedizinisch erbrachter medizinischer Leistungen und Prozesse wird häufig nicht hinreichend differenziert, sondern es wird in der Regel eine nach höchstem methodischem Standard erfolgte Evaluation gefordert – auch dann, wenn die/der zugrundeliegende medizinische Leistung/ Prozess bereits als anerkannt und positiv bewertet ist. Wird eine etablierte medizinische Methode dann mittels elektronischer Datenübertragung oder unter Nutzung moderner Kommunikationsmittel über Distanzen erbracht, wird aus dieser in der Regel nicht eine neue medizinische Methode, die dann auch keine aufwändige und kostenintensive evidenzbasierte Evaluation erfordert. Dies ist nur erforderlich, wenn durch das Hinzutreten von ,Telemedizin‘ eine neue Methode entsteht oder aber der telemedizinischen Anwendung eine neue und noch nicht evaluierte Methode zugrunde liegt – beides ist bei den meisten telemedizinischen Anwendungen nicht der Fall. Hier reicht der Nachweis des ökonomischen Nutzens oder der Verbesserung der Qualität der medizinischen Leistungen. Dabei ist auch der Nutzen und die Qualitätsverbesserung beim Patienten zu berücksichtigen – zum Beispiel wenn ihm durch Telekonsile zwischen Haus‐und Facharzt lange Fahrten zum Facharzt erspart werden oder durch Telemonitoring seine Therapieadhärenz und seine Lebensqualität verbessert werden. Randomisierte Studien komplexer telemedizinischer Leistungen nehmen lange Zeit – in der Regel mehrere Jahre – und erhebliche Mittel in Anspruch. So sind für die Evaluation des Telemonitoring herzinsuffizienter Patienten innerhalb nur einer Studie zweistellige Millionen‐Beträge erforderlich gewesen.
Die Finanzierung dieser Studien können Entwickler und Hersteller telemedizinischer Anwendungen nicht leisten, ohne Fördermittel in Anspruch zu nehmen. Innovationen entstehen häufig in kleinen oder mittleren Unternehmen, deren Jahresumsatz unter den Kosten für eine evidenzbasierte Evaluation liegen. Diese zur Finanzierung evidenzbasierter Studien heranzuziehen, führt im Ergebnis dazu, dass sich diese, häufig innovativen Unternehmen aus der Entwicklung und Herstellung telemedizinischer Anwendungen zurückziehen. Das ist ein Verlust für die dringend erforderliche Modernisierung des Gesundheitssystems.
Prof. Dr. Hans-Jochen Brauns,
DGTelemed-Vorstandsvorsitzender