Presse - April 2016

NERVENHEILKUNDE, Ausgabe 03/2016

Apps, Callcenter und Co.
Telemedizin auf dem Weg in die Regelversorgung?

Evaluation – Qualität – Forschung waren zentrale Themen des 6. Nationalen Fachkongresses Telemedizin Anfang November 2015 in Berlin. Die Diskussionen um die Telemedizin konzentrieren sich zunehmend auf den konkreten Nutzen in der Versorgung. Nicht zuletzt die medizinischen Fachgesellschaften rücken das Thema nach vorn. Das Feld ist aber heterogen: Während Telekonsultationen und Patienten-Apps rasche Akzeptanz finden dürften, fehlen bei komplexen telemedizinischen Interventionen oft Daten, vor allem aber Finanzierungskonzepte. Ob der Innovationsfonds‧ daran etwas ändern kann, bleibt abzuwarten.

Eine Umfrage nach der anderen zeigt, dass Patienten lieber heute als morgen digitale Werkzeuge nutzen wollen, wenn dadurch die Versorgung entweder besser oder bequemer wird. Als exemplarisch kann hier eine Erhebung der Techniker Krankenkasse gelten, die Günter van Aalst beim 6. Nationalen Telemedizinkongress in Berlin vorstellte. In dieser Erhebung gaben drei von vier Befragten an, nach Gesundheitsinformationen nur oder vor allem im Internet zu suchen. Mehr als die Hälfte davon möchte gerne online mit dem Hausarzt kommunizieren. 98% würden gerne online Termine vereinbaren. 81% können sich Online-Rezepte vorstellen. Und zwei von drei würden es begrüßen, wenn sie vom Arzt elektronische Befunde zur Verfügung gestellt bekämen. „Patienten haben keine Scheu vor digitalen Arztkontakten“, fasste van Aalst die Daten zusammen.

Digitale Videosprechstunde findet Anhänger

Auch Ärzte sind längst nicht mehr so skeptisch gegenüber digitalen Patientenkontakten wie noch vor einigen Jahren. Das Fernbehandlungsverbot der Musterberufsordnung, das eine Diagnose oder Behandlung ausschließlich über Kommunikationsmedien untersagt, wird zwar von der großen Mehrheit der Ärzte gutgeheißen. Innerhalb dieses Rahmens freilich können sich Ärzte heute so Einiges vorstellen, von der App-basierten Wundnachsorge bis hin zur Videosprechstunde.

Anbieter von Videokonsultationslösungen für digitale Arzt-Patienten-Gespräche gibt es mittlerweile mehrere. Beispielhaft berichtete in Berlin Marc Mausch über Erfahrungen mit dem im Mai 2014 gestarteten Service Arztkonsultation.de. Ärzte erhalten ein Starterpaket mit Patientenkarten. Soll eine Videosprechstunde vereinbart werden, beispielsweise für ein Follow-up, erhält der Patient eine begrenzt gültige Karte mit Zugangsdaten. Er wählt sich ein, landet in einem virtuellen Wartezimmer und kann dort aufgerufen werden wie jeder reale Patient. „Wir haben uns bei diesem Angebot nicht nur Stellungnahmen von Datenschützern eingeholt, sondern auch von der Landesärztekammer und den Kassenärztlichen Vereinigungen“, betonte Mausch. Deswegen können die Anbieter ihren Nutzern ziemlich präzise sagen, was das Standesrecht erlaubt und was wie abrechenbar ist.

Digitale Videokonsultation, aber auch Patienten-Apps für bestimmte Versorgungssituationen wie etwa das Wundmanagement, gelten als relativ einfach in die bestehenden Versorgungsstrukturen zu integrieren. Laut einer repräsentativen Umfrage der Stiftung Gesundheit erwarten 43,8% der Ärzte in Deutschland, dass therapieunterstützende Apps in den nächsten Jahren Eingang in Leitlinien finden.

Telemedizin kann aber auch ganz neue Versorgungskonzepte ermöglichen. Hier wird es schwieriger, weil einerseits Daten erforderlich werden, die zeigen, dass der telemedizinische Ansatz funktioniert. Andererseits sind ganz neue Vergütungsmodelle nötig, die dann die üblichen Verteilungskämpfe und bei den Krankenkassen oft reflexartige Abwehrbewegungen auslösen.

Der Vorsitzende der Kommission Telemedizin bei der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, Prof. Martin Middeke vom Hypertoniezentrum München, illustrierte diese Schwierigkeit unter anderem am Beispiel der Detektion von Vorhofflimmern bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall mit Hilfe von Event-Rekordern. Die Zahl der Patienten, bei denen Vorhofflimmern entdeckt wird, lässt sich dadurch vervielfachen. Trotzdem bleibt die Erstattung dieser vergleichsweise simplen telemedizinischen
Modalität ein Eiertanz.

Telemonitoring: Fehlt es an Daten oder an politischem Willen?

Bei komplexen Telemonitoringszenarien für Patienten mit Volkskrankheiten wird es nicht einfacher. Hier gibt es außerhalb oft eher marketinggetriebener Krankenkassenprojekte für eng begrenzte Patientenzahlen nach wie vor keinerlei reguläre Erstattung. Das hat auch mit fehlenden Daten zu tun. Beispiel Herzinsuffizienz: Hier seien die Ergebnisse randomisierter Studien widersprüchlich, so Middeke. Entsprechend schwer tun sich alle Erstattungsbürokratie und Leitlinienautoren mit konkreten Aussagen.

Mit neuen Daten gerechnet werden kann bei der Hypertonie. So startet in Bayern die randomisiert-kontrollierte BaTeleS-Studie, in der eine telemedizinische Betreuung von Frauen mit Schwangerschaftshypertonie mit der Regelversorgung verglichen wird. Im Erfolgsfall hätte man hier eine klar umrissene Gruppe von Patienten, bei denen es den Kostenträgern vergleichsweise leicht fallen dürfte, ein Telemonitoring regulär zu erstatten. Stärker in die Breite geht das EUSTAR-Register der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), das das Hypertonie-Telemonitoring bei Risikogruppen evaluiert, darunter Patienten mit resistenter Hypertonie und hypertensiver Krise, außerdem Dialysepatienten und Patienten nach Nierentransplantation. So sollten sich weitere Subgruppen identifizieren lassen, bei denen ein Telemonitoring lohnen könnte.

Telerehabilitation in der Neurologie: Heterogene Studienlandschaft

In der Neurologie stellt sich die „Telemedizinfrage“ nicht nur in der Akuttherapie bei Schlaganfall, wo die Videokonsultation als etabliert gilt, sondern auch in der Rehabilitation. Die aktuelle Situation sei, dass zahlreiche technische Ansätze in ersten Studien eine gute Effektivität zeigten, dass aber weit weniger klar sei, wie sich teleneurorehabilitative Angebote systematisch in die Versorgung speziell in Deutschland integrieren lassen, sagte Dr. Cordula Weise vom Medical Park Humboldtmühle Berlin.

Ein aktuelles Beispiel ist eine Anwendungsbeobachtung einer kognitiven Telerehabilitation bei 1 660 Patienten nach Hirnverletzung mit der Plattform Guttmann Neuropersonal Trainer. Die Nutzbarkeit wird in dieser Studie als sehr gut bewertet, und die Kosten waren dann deutlich geringer, wenn sie mit einer 1-zu-1-Rehabilitation gleicher Intensität verglichen wurden (Solana J et al. IEEE J Biomed Health Inform 2015; 19: 124–31).

Auch eigene teleneurorehabilitative Erfahrungen mit den digitalen Rehabilitationsplattformen Bi-Manu-Track und Reha-Slide seien gut, betonte Weise. Letztlich müsse aber jede Plattform in jeder Indikation separat evaluiert werden. Eine aktuelle Metaanalyse zur Telerehabilitation nach Schlaganfall fand in Summe nur moderate Evidenz für eine der konventionellen Rehabilitation vergleichbare Effektivität. Die Studien wurden allerdings als sehr heterogen bewertet (Chen J et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015; doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.09.014).

Hilft der Innovationsfonds?

Gewisse Hoffnungen ruhen in der Telemedizinszene derzeit auf dem Innovationsfonds, den die Bundesregierung im Versorgungsstärkungsgesetz auf den Weg gebracht hat. Er soll von 2016 bis einschließlich 2019 laufen und pro Jahr 300 Millionen Euro für innovative Versorgungsprojekte bzw. Versorgungsforschung zur Verfügung stellen, und zwar zusätzlich zur regulären Vergütung. Allerdings seien gerade mit Blick auf eine Förderung von Telemedizinprojekten viele Details noch unklar, betonte Dr. Karsten Neumann vom Berliner IGES Institut. Er beurteilt den Zeitplan daher eher skeptisch. Es bestehe die Gefahr, dass wegen des Zeitdrucks viele alte Projekte aus der Schublade geholt und lediglich „aufgehübscht“ würden. Auch die Fondsbürokratie sei nicht innovationsförderlich: „Manche gute Idee wird da nicht durchkommen. Gefördert werden wird voraussichtlich ein gehobenes Mittelmaß.“ Dringend nötig sei jetzt eine Konkretisierung der Förderbedingungen. Potenziellen Antragstellern empfahl Neumann, die Kosten im Blick zu behalten: Telemedizinische Ärztebusse für Nordbrandenburg beispielsweise dürften schwierig sein, da keine Krankenkasse so etwas später in die Regelversorgung nehmen wolle. Zweitmeinungsprojekte mit Telekonsilen, die zu einer Reallokation der Patienten führen, dürften dagegen bessere Chancen auf eine Förderung haben.

Philipp Grätzel von Grätz, Berlin
Quelle: 6. Nationaler Fachkongress Telemedizin am 5./6. November 2015, Berlin